Douleur palliative

En 2 mots

La douleur du patient en soins palliatifs est une douleur totale (physique, psychologique, sociale, spirituelle). Elle est souvent chronique, évolutive, multifactorielle. L'évaluation régulière et le traitement proactif sont des obligations éthiques. La morphine bien dosée n'abrège pas la vie.

📖 C'est quoi ?

La douleur en soins palliatifs est le symptôme le plus redouté. Elle est souvent :

Nociceptive : douleurs osseuses (métastases), viscérales (compression), cutanées (escarres)
Neuropathique : compression nerveuse, envahissement plexique → brûlures, décharges électriques
Existentielle : angoisse de mort, sentiment d'abandon, deuil anticipé

L'approche OMS en 3 paliers reste la base : palier 1 (paracétamol, AINS), palier 2 (tramadol, codéine), palier 3 (morphine, oxycodone, fentanyl transdermique).

🚨 Comment évaluer ?

Outil	Usage
EVA/EN	Patient communicant
ALGOPLUS	Patient non communicant âgé
DOLOPLUS-2	Patient dément ou non communicant
BPS	Patient en réanimation
Fréquence	Douleur de fond + accès douloureux paroxystiques (ADP)

Douleur totale de Cicely Saunders : dimensions physique + psychologique + sociale + spirituelle → évaluation globale indispensable.

🩺 Rôle IDE

Évaluer à chaque prise en soin (score + localisation + type + facteurs déclenchants)
Tracer dans le dossier et transmettre à la relève
Antalgiques de fond : adapter la voie (PO → SC → IV selon l'évolution)
Accès douloureux paroxystiques (ADP) : morphine à action rapide d'emblée (1/6e de la dose quotidienne en interdose)
Prévention de la douleur procédurale : prémédication 30 min avant les soins (morfine SC, MEOPA)
Traitements adjuvants neuropathiques : gabapentine, amitriptyline, kétamine à faibles doses
Mesures non médicamenteuses : positionnement, chaleur locale, massages, présence, écoute
Coordination avec l'équipe mobile de soins palliatifs (EMSP)
Soutien psychologique + spirituel selon les besoins du patient

⚠️ Points de vigilance

Sous-traitement de la douleur = faute

La douleur non traitée en fin de vie est une atteinte à la dignité et à la qualité de vie. Ne pas hésiter à augmenter les doses si la douleur persiste → titration morphinique.

Morphine et dépression respiratoire

À doses adaptées à la douleur, la morphine ne provoque pas de dépression respiratoire chez un patient douloureux. Si la douleur diminue → la dose suffisante diminue naturellement. La crainte infondée de la morphine prive les patients d'un traitement efficace.

Sédation palliative ≠ euthanasie

La sédation palliative profonde et continue (SPPC, loi Claeys-Leonetti 2016) vise à soulager une souffrance réfractaire en fin de vie. Elle ne vise pas à abréger la vie → c'est légal et éthique. Midazolam IVSE ou SC selon protocole.

📌 Les 3 choses à retenir

Évaluer = tracer = transmettre → la douleur non évaluée est une douleur non traitée
La morphine bien dosée n'abrège pas la vie → ne pas sous-doser par crainte
Douleur totale → traiter aussi la dimension psychologique et spirituelle

🔗 Voir aussi

Morphine · Évaluation de la douleur

Outil pédagogique : Loi Claeys-Leonetti 2016, OMS 2019, SFAP. Toujours vérifier les prescriptions